近日，辽宁葫芦岛市南票区人民政府公布一起高处坠落事故调查报告。
2024年7月25日18时25分许，位于葫芦岛南票区沙锅屯乡葫芦岛市南票区久有耐火制品厂在维修制砖车间厂房房顶彩板时，发生一起高处坠落事故，经抢救无效，死亡1人，直接经济损失约84.38万元。
调查报告显示，此起事故是因安全教育培训及风险辨识治理不到位，安全员张*伟高处作业没有按照规定佩戴安全帽、安全绳等防护用品由房顶坠落，因违章作业造成的一起生产安全责任事故。同时，该起事故还涉嫌迟报。
一、事故发生单位安全管理情况
葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全管理机构主要负责人为梁*友，安全员为张*伟。葫芦岛市南票区久有耐火制品厂受气候限制每年生产约7个月，事发前处于生产状态。2024年7月10日，因建厂时间较长，制砖车间厂房房顶西面彩板出现漏雨现象，下面的制砖机不能生产，于是安全员张*伟找到经营者梁*友，要求购买彩板进行更换，当时没有立即采购彩板。
葫芦岛市南票区久有耐火制品厂在2018年11月委托苏州合巨环保技术有限公司编制《年产3万吨耐火砖改扩建项目建设项目环境影响报告表》，于2019年3月委托智诚建科设计有限公司编制《葫芦岛市南票区久有耐火制品厂年产3万吨耐火砖改扩建项目安全生产条件和设施综合分析报告》及《葫芦岛市南票区久有耐火制品厂年产3万吨耐火砖改扩建项目安全设施设计》，2020年3月委托辽宁万泽安全技术咨询服务有限公司编制《葫芦岛市南票区久有耐火制品厂年产3万吨耐火砖改扩建项目安全验收评价报告》。
二、事故发生经过
2024年7月25日，安全员张*伟见彩板已运到制砖车间房顶，于是通知了张*、樊*玉、李*华3人下班先别回家，维修制砖车间房顶彩板。16时左右，张*伟带领张*等3人顺着制砖车间北面梯子上到房顶，张*等3人负责由北向南靠近房脊侧运板，张*伟负责打钉固定，当在把第5块彩板运到厂房房顶西面制砖机顶部时，打完钉的张*伟便在人字架房脊西侧与张*3人对向接过彩板，过房脊往东侧顺板，张*伟顺板在过房脊东侧约3米处，穿着雨靴的脚倒退踩到房顶的阳光板上，坠落到制砖车间的地面上。
三、事故信息接报及响应情况
在7月25日18时25分许，事故发生后，李*华等3人在制砖车间房顶顺梯子下到地面，进车间看到张*伟头朝北面趴在隧道窑窑车轨道最南面，头部接触地面处有血，喊张*伟没有反应，就喊单福昌拨打南票120 ，铲车司机梁*宏立即给经营者梁*友打电话告知情况，接到电话报告后的梁*友立刻从办公室跑到坠落现场。
四、事故现场应急处置情况
大约2分钟，梁*友跑到坠落地点，见张*伟还有呼吸，一旁单福昌告知南票120找不到事发地点，还需要人员去接。梁*友考虑南票医疗资源有限、路程和锦州市相同、连日下雨道路不好走这些情况，决定让李*华和樊*玉把张*伟抬上自己私家车上送往锦州市抢救，再往锦州市走的过程中拨打了锦州120，约定在锦州西高速口会合，当梁*友等人到达锦州西高速口时，锦州120已在等待，把张*伟抬到120车上，被送往最近的锦州市中心医院救治，19时10分，经锦州市中心医院医护人员紧急救治，宣告已无生命迹象，复查心电图证实临床死亡。
五、事故报告情况
事故发生时间2024年7月25日18时25分许，事故发生后，经营者兼主要负责人梁*友拨打锦州120，第一时间用私家车把伤者送往锦州，在锦州西高速口与120汇合，交由120送往距离最近的锦州市中心医院进行抢救，由于梁*友当晚在医院忙于抢救及家属安抚工作，未按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定及时向属地政府及行业主管部门进行报告，涉嫌迟报。在7月26日7时38分区应急局接到梁*友及沙锅屯乡电话报告，报告时事故主体单位为葫芦岛祥鑫泰耐火有限公司，在7月29日葫芦岛市南票区久有耐火制品厂向南票区应急管理局上报事故主体变更的情况说明，结合葫芦岛市南票区久有耐火制品厂实际材料情况，经调查组开会研究决定，同意变更事故主体，事故主体单位为葫芦岛市南票区久有耐火制品厂。
六、事故原因分析
1.安全员张*伟为方便没有佩戴安全帽、安全绳等高处作业的劳动防护用品，在雨停期间，穿戴雨衣雨靴在厂房房顶进行顺板作业时踩到已经失去安全性能的阳光板上，导致阳光板断裂，由阳光板上坠落；
2.葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全教育培训不到位，风险辨识治理不到位；造成了这起登高违章作业事故的发生。
七、事故直接原因
雨停期间，穿戴雨衣雨靴的安全员张*伟在厂房房顶进行顺板作业时，因为了干活方便没有佩戴安全帽、安全绳等高处作业的劳动防护用品，踩到已经失去安全性能的阳光板上由房顶坠落。
八、事故间接原因
1.葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全教育培训不到位；
2.葫芦岛市南票区久有耐火制品厂风险辨识治理不到位。
九、事故单位存在的主要问题
1.葫芦岛市南票区久有耐火制品厂安全教育培训不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条的规定，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。
2.风险辨识治理不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条的规定，应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。
十、对事故有关责任人员的行政处罚建议
梁*友，男，葫芦岛市南票区久有耐火制品厂经营者（主要负责人），负责全面工作，没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有及时报告生产安全事故。对事故发生负有责任，涉嫌迟报，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项、第（七）项的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令14号）第十一条第（一）项规定，建议并由南票区应急管理局对其处上一年年收入伍万元百分之六十的罚款，计30000元（叁万元）；建议葫芦岛市南票区久有耐火制品厂撤销梁*友主要负责人职务，5年内不允许担任任何生产经营单位主要负责人，自撤职之日起实施。
十一、事故主要教训
一是要对风险提前辨识管控，对隐患要事前排查确认，养成安全交底和安全再确认习惯，登高等高风险作业要监督其正确佩戴和使用个体劳动防护用品，预先设置好安全绳索等可靠挂接点。
二是要认真组织实施安全教育，扎实开展安全操作技能培训，提高员工缺乏安全意识，杜绝违规违章作业行为，提高应对突发状况能力，事故发生后按照规定要及时上报事故。